Terapia biológica para psoríase pediátrica (parte 1)
Introdução dePsoríase Pediátrica
A psoríase é uma doença inflamatória crônica recorrente da pele mediada por linfócitos T. Ela está associada a várias complicações, impactando severamente a qualidade de vida de pacientes, cuidadores e familiares.
Psoríaseé caracterizada por desregulação imunológica que leva à proliferação anormal de ceratinócitos epidérmicos e infiltração de células inflamatórias. Clinicamente, a doença se manifesta como placas eritematosas com bordas bem definidas, cobertas por escamas prateadas ou micáceas. Embora a psoríase possa ocorrer em qualquer idade, aproximadamente um terço dos pacientes desenvolve sintomas durante a infância. Devido à pesquisa epidemiológica limitada em populações pediátricas, a incidência de psoríase pediátrica permanece obscura. Na Europa, a prevalência varia de 0,17% a 1,5%, com um aumento constante na incidência com a idade, atingindo o pico aos 18 anos. A psoríase pediátrica se apresenta com placas escamosas eritematosas menores com menos infiltração e descamação em comparação aos adultos.
Progresso significativo foi feito na elucidação da complexa patogênese da psoríase, levando ao desenvolvimento de ensaios clínicos e à aprovação de terapias direcionadas para pacientes pediátricos.
Este artigo, por meio de análise narrativa de literatura acadêmica relevante, foca principalmente nos conceitos mais recentes da patogênese da psoríase pediátrica e farmacoterapia atual. Os bancos de dados PubMed, Google Scholar e Clinicaltrials.gov foram pesquisados para identificar pesquisas relacionadas à psoríase pediátrica.
Fisiopatologia da psoríase pediátrica
A psoríase é uma doença de pele multifatorial. A imunopatogênese é baseada na interação complexa entre suscetibilidade genética, fatores ambientais, imunidade inata e componentes da imunidade adaptativa. É caracterizada pelo crescimento excessivo e diferenciação anormal de ceratinócitos epidérmicos, juntamente com inflamação sustentada. Aproximadamente um terço dos pacientes com psoríase têm parentes de primeiro grau afetados pela doença, destacando a importância da genética. Fatores ambientais podem contribuir para o desenvolvimento da doença. Os fatores de risco para psoríase adulta incluem tabagismo, consumo de álcool, obesidade, estresse, infecções (especialmente faringite estreptocócica) e trauma mecânico menor. O impacto dos fatores de estilo de vida na psoríase pediátrica não foi extensivamente estudado, mas faringite estreptocócica ou dermatite estreptocócica perianal, alto índice de massa corporal (IMC) e exposição à fumaça de tabaco em casa foram identificados como gatilhos potenciais.
A psoríase é primariamente impulsionada pela célula T auxiliar 17 (Th17) que produz interleucina (IL)-17, que é considerada uma citocina chave que influencia a formação da placa psoriática. As citocinas efetoras de IL-17 (IL-17A, IL-17C e IL-17F) atuam em ceratinócitos, células endoteliais e células imunes, promovendo hiperplasia epidérmica da psoríase em placas e vias pró-inflamatórias. A interleucina 23 (IL-23) desempenha um papel crucial na sobrevivência e expansão de células Th17 patogênicas. Pacientes jovens apresentam níveis significativamente mais altos de IL-17 e IL-22 em comparação com crianças saudáveis e pacientes adultos com psoríase. No entanto, os níveis de fator de necrose tumoral (TNF) e células T que produzem IL-22 são mais altos na pele lesional em comparação com adultos, enquanto os níveis de células T que produzem IL-17 são significativamente mais baixos.
Tratamento da psoríase crônica grave em placas em crianças
A decisão de quando e como iniciar a terapia sistêmica apropriada para psoríase pediátrica requer consideração cuidadosa e abrangente envolvendo múltiplos fatores, principalmente a gravidade da psoríase. A avaliação da gravidade é crucial para orientar as decisões de tratamento, empregando parâmetros objetivos e subjetivos, incluindo Psoriasis Area and Severity Index (PASI), Body Surface Area (BSA) e pontuações do Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI).
A psoríase pediátrica pode ser categorizada em leve e moderada/grave ou leve, moderada e grave. Pacientes com psoríase grave, como candidatos para tratamento sistêmico e/oufototerapia, deve atender a pelo menos um dos seguintes critérios: PASI ≥ 10, BSA ≥ 10, CDLQI ≥ 10. O envolvimento de áreas difíceis de tratar, como rosto, palmas, solas, genitália e unhas, ou falha do tratamento local, é classificado como grave, independentemente da gravidade da doença.
Medicamentos tradicionais
Métodos tradicionais de tratamento antipsoriático, como metotrexato, ciclosporina e acitretina, nunca foram aprovados para tratar pacientes com psoríase pediátrica grave. No entanto, esses medicamentos foram frequentemente utilizados no passado, embora como terapias off-label. Estudos do mundo real geralmente incluem séries de casos retrospectivos que investigam a eficácia e a segurança do metotrexato, ciclosporina e acitretina. Como há outros medicamentos aprovados disponíveis para o tratamento da psoríase pediátrica, as terapias tradicionais não devem ser consideradas agentes de primeira linha. No entanto, os medicamentos tradicionais podem ser usados em combinação com produtos biológicos, especialmente em casos refratários ou pacientes com perda secundária de eficácia. Pacientes com psoríase palmoplantar têm maior probabilidade de receber terapia sistêmica combinada e terapia biológica em comparação com crianças com psoríase em placas generalizada.
Terapias Biológicas
Terapias biológicas, caracterizadas por alta eficácia e baixas preocupações com a segurança, revolucionaram a abordagem de tratamento para psoríase em placas moderada a grave na infância. As vantagens dos biológicos incluem alta eficácia e menos requisitos de monitoramento laboratorial. Além disso, o tratamento de longo prazo não está associado à toxicidade de órgãos.
Atualmente, há três classes de medicamentos biológicos para tratamento de psoríase pediátrica: inibidores de TNF-α, anticorpos monoclonais anti-IL12/23 e anti-IL17. Etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab e ixekizumab são cinco medicamentos biológicos aprovados na Europa para tratamento de psoríase pediátrica, enquanto o adalimumab ainda não foi aprovado pela FDA.
Todos os biológicos aprovados para psoríase pediátrica devem ser administrados por via subcutânea. A Tabela 1 fornece dosagens recomendadas.
Antes de iniciar o tratamento, é necessária uma triagem apropriada semelhante à dos adultos. Antes de começar a terapia biológica, é imperativo garantir a vacinação oportuna e a administração de quaisquer vacinas necessárias. Estabelecer se o paciente teve varicela ou recebeu vacinação também é crucial.
Inibidores de TNFα
Os inibidores de TNFα têm sido usados por mais de duas décadas em artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, colite ulcerativa e doença de Crohn pediátrica. O adalimumabe, como um anticorpo monoclonal humano, é indicado para várias doenças. O etanercepte foi o primeiro biológico aprovado para tratar psoríase pediátrica. Posteriormente, o adalimumabe foi aprovado pela EMA para tratamento de psoríase pediátrica grave. Após a expiração da patente, vários biossimilares de etanercepte e adalimumabe foram aprovados pela EMA. Devido a pequenas diferenças de custo, eles são usados principalmente em países europeus.
Etanercepte
Etanercept, uma proteína recombinante, é uma proteína receptora TNF-α solúvel que bloqueia a ligação do TNF-α ao seu receptor. Paller et al. confirmaram a eficácia e a segurança do etanercept em comparação ao placebo em um ensaio clínico randomizado envolvendo 211 pacientes com idades entre 4 e 17 anos com psoríase. Ao longo de 12 semanas de tratamento, 57% dos pacientes que receberam etanercept (na dose de 0,8 mg/kg, até 50 mg) atingiram PASI 75 (p < 0,001), enquanto apenas 11% dos pacientes tratados com placebo atingiram PASI 75 (p < 0,001). Pacientes tratados com etanercept atingiram taxas mais altas de resposta PASI 50 (75% vs. 23%), resposta PASI 90 (27% vs. 7%) e estado limpo ou quase limpo de acordo com a Avaliação Global do Médico (PGA) (53 vs. 13%) em comparação ao grupo placebo (p < 0,001). Um estudo de extensão aberto de longo prazo de 5 anos demonstrou a segurança de longo prazo e a eficácia sustentada do tratamento com etanercept sem efeitos colaterais inesperados. Outros ensaios randomizados mostraram impactos clinicamente significativos em doenças específicas e na qualidade de vida geral. Dados do mundo real confirmam a eficácia e a segurança do etanercept em pacientes pediátricos com psoríase em placas moderada a grave.
Na Europa, o etanercept é aprovado para o tratamento de crianças com 6 anos ou mais que são refratárias ou intolerantes a outras terapias sistêmicas oufototerapia,portanto, é considerada uma terapia de segunda linha. Nos Estados Unidos, é aprovada para o tratamento de psoríase em placas crônica moderada a grave em crianças de 4 anos ou mais.
Adalimumabe
Adalimumabe, um anticorpo monoclonal de imunoglobulina G1 humana totalmente recombinante, mostrou resultados promissores em um ensaio clínico randomizado de crianças e adolescentes com psoríase recebendo terapia com adalimumabe ou metotrexato. Pacientes tratados com a dose padrão (0,8 mg/kg) de adalimumabe atingiram PASI 75 a uma taxa de 57,9% após 16 semanas de tratamento, em comparação com apenas 32% dos pacientes que receberam metotrexato. O desfecho secundário de eficácia da resposta PASI 90 com tratamento com adalimumabe (29% vs. 22%, p = 0,466) também foi superior ao grupo de metotrexato oral, mas não atingiu significância estatística. Em um estudo de longo prazo avaliando 108 crianças ao longo de 52 semanas, a eficácia do adalimumabe permaneceu consistente ou melhorou ao longo do tempo sem quaisquer novos sinais de segurança.